Discours de Xavier BERTRAND  / 22-01-2005

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Congrès de l’UNOF - Paris, samedi 22 janvier 2005

Monsieur le Président,

Mesdames et Messieurs,

Je suis particulièrement heureux de participer à votre congrès, à la demande du Président Combier. Je ne viens pas vous voir aujourd’hui pour une visite de courtoisie ou parce que vous avez signé la convention. Dans les dernières semaines, j’ai rencontré tous les professionnels de santé, quelle que soit leur position. Je sais que le soutien de la CSMF et de votre mouvement a été déterminant. Je suis également convaincu que la convention signée est le véritable point de départ du nouveau dialogue entre les médecins et l’Assurance maladie. Mais cette convention n’est qu’une étape. Elle était nécessaire, mais elle n’est pas suffisante. Elle donne certes un cadre juridique pour la mise en œuvre de la maîtrise médicalisée. Mais elle ne saurait modifier en profondeur les esprits et les comportements. Pour cela, je compte sur votre engagement et sur votre implication. Appliquer la convention, c’est bien, s’impliquer dans sa mise en œuvre, c’est mieux.

Lors de mes déplacements, lors des réunions publiques auxquelles je continue à participer, je constate qu’il y a encore beaucoup de questions qui se posent. A nous ensemble de répondre aux praticiens de bonne foi qui s’interrogent. A nous de leur montrer que rien n’a été décidé sans consulter largement. Mais entre les médecins qui adhèrent à la réforme et qui ont accepté la convention et ceux qui approuvaient les principes de la réforme hier et refusent la convention aujourd’hui, nombre de praticiens attendent et ne s’engagent pas encore. J’ai besoin de votre mouvement aujourd’hui afin de afin de faire bouger les lignes, afin de passer de l’acceptation à l’implication active.

C’est une nécessité, dans la mesure où la réussite de la réforme et la préservation de l’exercice libéral de la médecine passent aujourd’hui par un vrai changement de comportement des acteurs. Je le redis, il ne suffit pas d’appliquer la convention, il s’agit de l’expliquer et de s’impliquer dans sa mise en œuvre. Je suis certain que l’UNOF aura toute sa place. Je sais pouvoir compter sur la mobilisation et l’engagement de l’UNOF et du Président Combier. Nous vous avons entendu et nous avons décidé de tourner le dos aux recettes du passé.

Nous n’avons pas voulu de la maîtrise comptable parce qu’elle est contraire à l’essence de la médecine libérale et parce qu’elle ne fonctionne pas. En revanche nous avons fait le choix de la maîtrise médicalisée. C’est pourquoi j’attends de vous une implication forte dans la phase qui s’est ouverte depuis le 1er janvier 2005. Car même si le dispositif du « médecin traitant » prend effet au 1er juillet 2005, c’est dès maintenant qu’il faut s’engager.

I Je voudrais vous dire que vous avez eu raison de vous engageren faveur de la réforme.

Dès la phase de concertation, l’UNOF s’est montré un partenaire attentif, mais aussi un acteur exigeant de la réforme de l’Assurance maladie. La convention signée par trois syndicats majoritaires, représentant une majorité de médecins libéraux, s’inscrit pleinement dans la conception du système de santé défendue par votre mouvement. Elle reprend très largement les orientations que vous aviez défendues lors de nos différentes rencontres au Ministère.

  • A/ La convention définit avant tout un parcours de soins coordonné autour du « médecin traitant »

Je ne suis pas venu ici pour vous en expliquer le contenu, mais pour réfuter un certain nombre d’idées reçues sur le sujet. L’heure n’est ni à la polémique, ni à la provocation : la question est tout simplement de savoir si l’on souhaite conserver notre système de santé en l’état, un système où l’exercice libéral de la médecine n’est pas en contradiction avec le principe de solidarité entre les assurés.

Pour la première fois, l’accord conventionnel place le médecin généraliste au cœur du système de soins, dans le cadre d’un parcours coordonné. Le « médecin traitant » sera, dans 85 ou 90% des cas, un médecin généraliste. C’est en quelque sorte la reconnaissance du médecin de famille des Français, celui en qui ils ont confiance. Ce choix, ce n’est pas le Gouvernement qui l’imposera, c’est la relation de confiance et de proximité qu’ont les citoyens avec leur médecin généraliste qui y conduira. Le « médecin traitant » orientera le patient dans le système de soins, comme cela se pratique déjà pour beaucoup de français aujourd’hui. En définissant un parcours coordonné, nous avons souhaité améliorer la prise en charge des patients.

Nous avons clairement refusé la généralisation d’une « filière administrative » de soins et nous avons privilégié une logique de coordination. Le parcours de soins préserve les principes fondamentaux de notre système de santé, au premier rang desquels la liberté de choix du médecin. Nous pensons que cette liberté est irréductible, si l’on fait le choix d’une médecine de qualité fondée sur la confiance. Toutefois la convention incite les patients à adopter une démarche de soins raisonnée, tout en préservant la liberté d’accès au praticien. Cette liberté s’exercera aussi bien dans le choix du médecin spécialiste que dans celui du médecin traitant. Les patients pourront changer de médecin traitant sans contrainte et à tout moment. Les médecins nouvellement installés ne seront donc pas défavorisés, contrairement à ce que j’entends dire parfois. La signature de la convention marque une valorisation considérable de la médecine générale, pivot de notre système de santé.

  • B/ La convention se traduit par des revalorisations d’honoraires équilibrées entre généralistes et spécialistes

Il faut combattre une idée fausse : les revalorisations d’honoraires prévues par le texte conventionnel seraient plus importantes pour les médecins spécialistes que pour les généralistes. La répartition des augmentations d’honoraires est équitable et partagée. Nous avons abordé la réforme en privilégiant la qualité et l’amélioration de notre système de santé, en concertation avec tous les acteurs, sans exclusive ni parti pris. Face à l’intérêt de quelques uns, nous avons mis l’accent sur la coordination de l’ensemble des acteurs de la santé. La convention traduit cet équilibre : elle est conforme à l’esprit de la loi et en traduit concrètement les orientations.

L’accord n’a pas été signé sur le dos des médecins généralistes, contrairement à ce que certains tendent à faire croire.Le forfait ALD de 40 euros par patient et par an, alors que près de 7 millions d’assurés sociaux bénéficient de cette prise en charge, est un engagement clair. Il traduit une vraie démarche qualitative, qui consiste à mieux rémunérer les actes avec des patients qui ont besoin de plus de temps pour être compris, pour être pris en charge, pour être soignés. C’est cela la médecine de demain et c’est ce qui est inscrit noir sur blanc dans la convention. Pour les nourrissons, qui par définition exigent plus de temps et d’attention, une revalorisation de 5 euros est prévue dans la convention. Enfin, au premier janvier 2006, une majoration de 3 euros s’appliquera pour les enfants de 2 à 6 ans, si les résultats de la maîtrise médicalisée sont au rendez-vous. Ce sont des faits concrets, des engagements précis, des chiffres clairs, loin des présentations en trompe-l’oeil.

  • C/ Une étape importante a été franchie, mais d’autres chantiers sont devant nous

Je sais, en effet, que d’autres sujets vous tiennent à cœur, dans la mesure où ils concernent l’amélioration de l’exercice de la médecine. Je pense notamment à l’évaluation des pratiques professionnelles, rendue obligatoire par la loi du 13 août 2004, je pense à la permanence des soins, je pense enfin à l’installation des médecins dans les zones rurales ou péri-urbaines. Je ne voudrais ni les occulter ni les repousser dans le temps. Je sais qu’au-delà des questions tarifaires, le sens et la pratique du métier constituent pour votre Union des sujets de préoccupation majeurs.

La permanence des soins en médecine ambulatoire est un sujet majeur, qui mobilise les services du Ministère depuis plusieurs mois (mission Couty). Le dossier est dans sa dernière phase. Il permettra, une fois les propositions validées par les professionnels, de définir dans les prochaines semaines un système pérenne et efficace de permanence des soins sur l’ensemble du territoire. Là aussi, je veux être pragmatique et je ne crois pas qu’un modèle unique puisse s’appliquer à tous les départements, notamment en matière de tarifs pour les astreintes. Etre au gouvernement n’interdit pas le bon sens : il convient de tenir compte de ce qui existe et de ce qui fonctionne au niveau local. Le nouveau système en cours de définition n’a aucune raison de revenir sur ce qui existe. Entre un territoire urbain et un territoire rural ou enclavé, les problématiques ne sont pas les mêmes. J’abonde dans votre sens, M. le Président Combier, lorsque vous affirmez qu’il ne saurait y avoir de « carcan national » : sur ce sujet souplesse et pragmatisme doivent être les maîtres-mots.

Là aussi, les acteurs doivent apprendre à se parler, à travailler ensemble et à mutualiser leurs moyens. Pour réussir ce défi, il convient que les pompiers, les services d’urgence et les professionnels libéraux soient associés à des dispositifs souples, harmonisés, prenant en compte les spécificités locales. Là où il y a besoin, nous ne réussirons pas avec des déclarations d’intention, voire de bonnes intentions. Dans le PLFSS 2005, en abondant le FAQSV (Fonds d’Aide à la Qualité des soins de ville) à hauteur de 60 millions d’euros, nous avons agi et pris nos responsabilités.

Dans tous les cas, je considère - et je sais que vous partagez ce point de vue- la réquisition est un constat d’échec. Cette situation me conduit à évoquer la démographie médicale et la question de la répartition des professionnels de santé sur le territoire.

Dans le domaine de la liberté d’installation aussi, nous avons fait le choix de l’incitation et non celui de la contrainte. Le relèvement du numerus clausus à 7000 à l’horizon 2007 est une première réponse à la persistance de territoires sous-médicalisés. Nous souhaitons une politique pragmatique, conduite en partenariat avec les collectivités locales, permettant d’améliorer les conditions d’installation des jeunes médecins par des aides ciblées. Un certain nombre de mesures allant dans ce sens sont actuellement en cours de discussion dans le cadre du vote de la loi sur le Développement des territoires ruraux. Il s’agit également d’adapter l’offre de services afin de faciliter l’installation dans les zones à faible densité médicale et d’alléger la contrainte de la permanence des soins, enfin de faciliter les remplacements. Toutes les solutions incitatives fortes doivent être utilisées, non seulement pour faciliter l’installation, mais aussi pour maintenir les généralistes en place dans les zones déficitaires.

Créer une contrainte administrative dans le cadre de l’installation ce serait, à mon sens, prendre le risque d’une véritable crise des vocations dans les disciplines médicales. Je crois qu’il faut offrir les conditions d’un partenariat en réseaux entre cabinets. L’informatisation des données de santé - notamment à travers le DMP - peut y contribuer fortement et peut permettre de désenclaver des territoires isolés.

Les progrès technologiques permettent ainsi le passage d’un exercice médical individuel, caractérisé par un colloque singulier à une pratique médicale plus collective, mieux coordonnée, reposant sur le partage des connaissances et de l’information. La mise en place de cabinets de groupes est aussi une réponse aux défis posés par les difficultés d’installation dans les zones de faible densité médicale. C’est une question centrale afin de ne pas tarir le vivier des futurs médecins et afin de rendre la profession attractive. C’est aussi l’un des objectifs de la réforme de l’Assurance maladie.

En effet, si la convention est une étape importante, elle n’est qu’une étape. La confiance retrouvée entre l’Assurance maladie et les médecins pose les fondations de la réforme engagée au printemps 2004. Il convient désormais de construire l’édifice. Pour notre part, nous avons été au rendez-vous à travers le vote de la loi et à travers la publication de 88% des décrets dans un délai de 6 mois. Il vous revient désormais d’être au rendez-vous de la réforme et de répondre à la marque de confiance des patients. Vous avez un devoir d’information, de mobilisation et d’engagement dans les mois qui viennent, afin de faire vivre la réforme. Pour vous aujourd’hui, il ne suffit pas d’appliquer la réforme, il s’agit de s’impliquer dans la réforme. Il ne suffit pas de donner corps à un texte conventionnel, il s’agit de faire évoluer les comportements des Français face aux soins. Et cela, c’est la pratique d’une médecine humaine, d’une médecine fondée sur la confiance, d’une médecine reposant sur la relation singulière entre un malade et un soignant qui peut y répondre.

II J’attends donc de vous aujourd’hui une vraie implication dans la réforme

  • A/ Vous avez une mission d’information auprès des patients

La plupart d’entre vous sont médecins de famille et vont donc être sollicités et choisis comme « médecins traitants ». Chacun sent bien que les Français se posent des questions légitimes sur le fonctionnement du système de santé. Au même titre que l’Etat et les organismes gestionnaires, à qui j’ai demandé de se mobiliser, et plus encore qu’eux, vous allez devoir expliquer et rassurer les patients qui consultent. Il tient à vous de faire évoluer les comportements et les esprits, à travers la relation de confiance que vous entretenez avec vos patients. Il ne s’agit pas d’une révolution dans notre système de santé, mais d’une évolution. Je pense notamment aux patients pris en charge en ALD, pour lesquels, la possibilité d’accéder aux spécialistes, dans le cadre du protocole de soins, ne sera pas modifiée. Un important travail d’explication, de pédagogie vous attend dans les semaines à venir afin de dissiper les craintes et d’écarter toutes les inquiétudes. Il faut rassurer et nul autre que vous, qui êtes au contact des patients, qui connaissez l’historique de leurs pathologies, ne peut le faire. Soyez sûrs que je m’engagerai pleinement dans cette démarche. J’ai souvent rappelé qu’il y avait une vie du texte après la loi, plus que jamais cela s’applique à la convention que vous avez signée.

  • B/ Un impératif : faire vivre la convention et lui donner du sens

L’accord signé par votre Syndicat, approuvé par des organisations majoritaires qui représentent une majorité de médecins, repose sur un certain nombre d’engagements chiffrés, par région dans des domaines aussi divers que les indemnités journalières, les protocoles de soins pour les patients en ALD, la prescription de médicaments génériques. La maîtrise médicalisée a été évaluée et chiffrée : elle représente 998 millions d’euros. Pour la première fois, elle est détaillée par type de dépenses, précisée financièrement et déclinée région par région.

Vous êtes aujourd’hui les garants du succès et des engagements pris devant l’UNCAM. Je suis certain que vous aurez à cœur de montrer que les efforts sollicités sont partagés par l’ensemble des acteurs de la santé. En matière de respect des délais d’attente par les spécialistes, je serai particulièrement attentif afin de préserver l’égalité d’accès aux soins. J’ai annoncé il y a quelques jours la présence de « conciliateurs » au sein de chaque CPAM, qui seront les garants d’un système souple, fondé à la fois sur la responsabilisation et sur la solidarité. Ce travail de coordination repose largement sur l’engagement des professionnels de santé et sur le travail conjoint du « médecin traitant » et du spécialiste à qui est adressé le patient. Les réseaux de soins et la coordination de la prise en charge sont affaires de relations humaines et de liens de confiance. Je sais pouvoir compter sur votre Syndicat afin de créer la confiance nécessaire des patients dans un système de santé qui soit plus adapté à leurs besoins.

Conclusion

Une chose est certaine, cette convention est une première étape. A l’horizon 2007, la médecine générale deviendra une spécialité. D’autres étapes vont venir dans les mois à venir ; vous y serez associés. Vous représentez une majorité de médecins généralistes, vous êtes le principal syndicat de médecins de famille, un syndicat majoritaire qui a porté la réforme et qui, dans les semaines à venir, sera le fer de lance de son application. Lorsque près de 90% des Français affirment avoir confiance dans leur médecin de famille et qu’une très large majorité manifeste son rejet des abus, notamment en matière d’indemnités journalières, je crois que les choses sont mûres pour faire avancer l’idée d’une médecine coordonnée, d’une médecine de qualité, d’une médecine rénovée. Vous avez depuis toujours défendu ces positions, nous sommes déterminés à faire vivre la réforme. Si votre engagement et votre implication sont à la hauteur, la maîtrise médicalisée ne sera plus seulement un mot mais une réalité du quotidien. Un écrivain a dit un jour qu’avoir 20 ans est le plus bel âge de la vie. Je suis certain que ce 20ème anniversaire sera marqué par l’officialisation du médecin de famille que vous avez toujours défendue. Les Français s’y montrent prêts, ils ont manifesté leur confiance, à vous de leur montrer votre engagement.

Xavier BERTRAND

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